간호조무사 의료기관 실습이수증명서
실 습 자
인적사항
성 명
생년월일
주 소
소속 학교ㆍ학원
부 평 간 호 학 원
실 습
실적 시간
실 습 기 간
년 월 일 ∼ 년 월 일
총 실습시간
시간
의료기관
실습 의료기관명
(요양기관기호)
( )
대표자 성명
전화번호
「간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙」 제9조제1항에 따라 위 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
년 월 일
의 료 기 관 장
인